2021학년도 제2학기 국가근로장학생(장애대학생 봉사유형) 신청서

성명(한글)

학번

소속 대학 및 학과

학년/학기

학년/  학기(*학기 정확히 기재)

전화번호(휴대전화)

카카오톡 ID

(*매칭시간 협의관련)

사전

설문

(필수)

장애학생 동반자(국가근로) 활동경험이 있습니까?

있음(활동기간 :              ) 없음

학교 내 기관에서 근로학생으로 활동한 경험이 있습니까?

있음(활동기관 :              ) 없음

동반자 또는 근로학생으로 활동하면서 지각(무단결근)한 적이 있습니까?

있음(횟    수 :              ) 없음

최근(2020. 8.~2021. 7.) 봉사활동을 한 적이 있습니까?

(※ 증명서도 1년 이내의 활동만 제출)

있음(누적시간 :              ) 없음

※ 봉사활동 증명서 제출 (제출  미제출)

동반자 희망 분야 (중복 가능)

관련 자격(우대사항)

이동지원(지체 또는 시각장애학생 이동지원)

배식지원

대필지원(필기를 통한 수업 내용 전달)

문자통역(노트북으로 수업 내용 타이핑) 

워드프로세서

(문자통역 신청자)

지원 동기 및 각오

본인 수업시간 및 활동 가능 시간

(※본인이 활동 가능한 시간을 모두 체크하세요. 수업시간에 활동 불가(사이버 강의 포함), 이동시간을 고려하여 체크)

(붙임3 파일 확인 후 동반자 우선 요청시간 가능 부분은 비고에 ‘우선 요청시간’으로 표시)

본인 수업시간(확정시간)

활동 가능(신청)시간

비고

수업시간

월

화

수

목

금

활동신청시간

월

화

수

목

금

08:30~09:00

08:30~09:00

09:00~09:30

09:00~09:30

09:30~10:00

09:30~10:00

10:00~10:30

10:00~10:30

10:30~11:00

10:30~11:00

11:00~11:30

11:00~11:30

11:30~12:00

11:30~12:00

12:00~12:30

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12:30~13:00

12:30~13:00

13:00~13:30

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13:30~14:00

13:30~14:00

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14:30~15:00

14:30~15:00

15:00~15:30

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15:30~16:00

15:30~16:00

16:00~16:30

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16:30~17:00

16:30~17:00

17:00~17:30

17:00~17:30

17:30~18:00

17:30~18:00

18:00~18:30

18:00~18:30

18:30~19:00

18:30~19:00

19:00~22:00

19:00~22:00

3시간 가능자

22:00~22:30

22:00~22:30

상기 본인은, 위와 같이 「2021학년도 제2학기 국가근로장학생(장애대학생 봉사유형)」 활동을 신청하며, 매칭 및 관련 기관과의 서비스 연계를 위하여 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. ( 동의   동의하지 않음- 활동불가)

* 개인정보 보유 및 이용기간 : 수집한 개인정보는 서비스 이용 기간 동안 보관되며, 서비스 종료 및 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 파기됩니다. 

2021년        

월

일

신청자 

(인)

충남대학교 장애학생지원센터장 귀하